華聲在線12月6日訊（全媒體記者 李琪 通訊員 彭思） 糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等慢性病，因部分治療周期長、對健康損害大，給患者造成不小負擔。為健全完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）待遇保障機制，切實減輕參保人員藥品費用負擔，湖南省醫保局今日公布《湖南省職工基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》（以下簡稱《辦法》）。
我省43個病種納入門診慢特病報銷范圍，并確定了每個病種的報銷比例和額度。在職職工慢特病政策范圍內門診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門診醫療費用則按85%比例支付。
辦法自2023年1月1日實施，有效期5年
(資料圖片)
【資格申請】
向二級以上定點公立醫療機構提交認定申請
《辦法》顯示，職工醫保參保人員向二級以上定點公立醫療機構提交慢特病門診待遇保障資格認定申請。
申請資料包括：有效身份證件（復印件）、醫保電子憑證或者社保卡復印件；《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》；相關病歷資料或相關檢查資料（出院記錄、門診資料、病檢報告、免疫學檢查、生化學檢查、影像學檢查等與申請病種有關的醫療文書資料）。
二級以上定點公立醫療機構負責受理并初審，評審委員會辦公室定期組織專家進行復核，參加評審的專家依據《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病納入標準》明確認定意見，評審委員會辦公室將認定結果及時告知申請人。
評審委員會辦公室將按照復審期限組織對參保人員慢特病門診待遇保障資格進行復審，建立動態管理和退出機制;要充分利用醫保信息系統，盡量簡化復審資料和復審程序。享受相關病種待遇且復審期限在一年以上的退休人員，應充分利用信息共享、人臉識別等途徑每年進行一次資格認證。
評審委員會辦公室要規范慢特病門診待遇保障資格復核及復審相關資料管理，按規定立卷歸檔，保存期限為10年。
【綜合條件】
納入標準綜合考慮以下條件
門診慢特病是指診斷和治療方案明確、病情穩定、門診藥品費用較高，需要在門診長期治療的慢性病、特殊疾病。
根據《辦法》內容，納入職工醫保門診慢特病范圍的疾病應綜合考慮相關條件：?臨床診斷及診療方案明確，且《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中有相應的治療藥品；病程較長，需要長期在門診治療，門診醫療費用較高且普通門診統籌難以保障；病情較重但已過急性期；需要在門診長期治療的其他合理情形。
【待遇保障】
在職職工費用按80%比例支付
退休人員按85%比例支付
《辦法》規定，符合享受職工醫保慢特病門診待遇保障條件的參保人員在門診發生的政策范圍內費用，不設起付線；在慢特病門診待遇保障政策規定的藥品費用限額內，在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。
參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經評審符合兩種及以上門診慢特病納入標準的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種基礎上再增加不超過100元/月的醫藥費用限額。
參保人員的參保關系在省內正常轉移接續時，慢特病門診待遇享受資格實行互認。
惡性腫瘤門診放化療的醫療保障待遇與管理適用《湖南省惡性腫瘤門診放化療醫保支付管理暫行辦法》。
【用藥管理】
探索門診慢特病藥品單列支付管理
《辦法》對門診慢特病用藥管理進行了規范。按照《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病診療規范》，醫保支付按照《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》相關規定執行；優先使用《湖南省職工基本醫療保險門診慢特病用藥指南》內藥品。
探索實行門診慢特病藥品單列支付管理，《辦法》提出，對已納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、未納入湖南省醫保“雙通道”單行支付管理范圍、按診療方案必需使用的貴重藥品，經審批后在定點醫藥機構實行單列支付。實際報銷金額計入年度職工醫保最高支付限額。
合理確定門診慢特病單列支付藥品費用限額，申請審批程序、報銷比例參照《湖南省醫保談判藥品“雙通道”管理辦法》的規定執行。單列支付藥品品種及費用支付限額實行動態管理，不定期調整。
已納入“雙通道”單行支付管理的藥品按照“雙通道”待遇標準執行，不納入單列支付范圍。已申請使用單列支付藥品期間，單列支付藥品費用限額即為相應門診慢特病病種藥品費用限額。
（一審：黃娟 二審：黃京 三審：周文博）
營業執照